Nach zurückliegender Hüft-TEP wurde wegen Pfannenlockerung ein Pfannenwechsel empfohlen. Pfannenwechsel-OP erfolgte fehlerhaft ohne zeichnerische Planung. Bei postoperativer Röntgenaufnahme zeigte sich Einbruch der neu implantierten Pfanne in das Becken, der über mehrere Monate nicht erkannt wurde. Erst nach Verlegung in ein anderes KH wird zentrale Luxation der TEP diagnostiziert; trotz Oberschenkelamputation Versterben der Patientin Mitte 3/06. Wegen kurzer Leidenszeit Schmerzensgeld nur EUR 60.000,00.