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Die Patientin wurde in Folge eines unfallbedingten Polytraumas künstlich ernährt und beatmet. Während des stationären Aufenthalts lockerte sich die PEG-Sonde und wurde nur unzureichend gepflegt, sodass es zu einer Bauchfellentzündung kam. Obwohl die Patientin mehrere Tage lang unter hohem Fieber (>40°C), einem Anstieg der CRP-Werte und einem geblähten Abdomen litt, wurde zunächst keine weitere Abklärung mittels CT unternommen, sondern erst nach 3 Tagen eine Not-OP durchgeführt. Die Patientin erlitt aufgrund dieser Verzögerung der Behandlung eine 4-Quadranten-Peritonitis sowie Wundheilungsstörungen.
