Während der stationären Behandlung der Geschädigten wurde trotz bekannter Dekubitusgefährdung eine adäquate Lagerung unterlassen. Insbesondere wurden Lagerungsintervalle nicht beachtet und mehrmals Umlagerungen über einen Zeitraum von bis zu 7 Stunden nicht vorgenommen, sodass sich im Bereich des Steißes ein Dekubitus III. Grades ausbilden konnte. Auch wurde eine Kontrolle der betroffenen Hautstelle unterlassen.