Sepsis nach fehlerhafter Dekubituseinschätzung

Betagte Rentnerin mit ca. 1,5 x 1,5 cm großem sowie rechts dorsal ca. 0,5 x 0,5 cm großem Ulcus; in Wundabstrich Staphylococcus aureus-Besiedlung nachgewiesen. Am Aufnahmetag keine Dekubitusrisikoeinschätzung der gehbehinderten, unter Diabetes mellitus und Adipositas leidenden Patientin; im Verlauf Geschädigte sehr schwerfällig, zudem zunehmend stuhl- und urininkontinent;

erst verspätet wird Hautläsion im Kreuzbeinbereich in der Pflegedokumentation schließlich als „Dekubitus“ bezeichnet; zunehmend septischer Krankheitsverlauf: Dyspnoe, starke Durchfälle, Keimen (Clostridien, E. Coli), Verwirrtheit bzw. Schläfrigkeit; stark erhöhte Kreatinin-Werte und ansteigende CRP-Werte; schließlich Tod durch die Folgen einer Sepsis mit Multiorganversagen.